bobo HAIR 事前問診フォーム
営業時間: 10:00-17:00（土日祝日を除く）
※前頭部と頭頂部のお写真と、本人確認書類は必ず添付いただきますようお願いいたします。
【ご回答期限】予約日の前日17:00まで
※ 当日にご予約された場合、診療の30分前までに必ずご回答ください
※ 期限を過ぎた場合、予約はキャンセルさせていただく可能性がございます

【注意事項】 必ずご確認ください
・原則、医薬品を取得することなく、提携医師による診察のみを目的として本サービスを利用する行為は禁止とさせていただいております。
※処方希望がない受診の場合、診療代を請求させていただくことがあります。
・お薬の処方には必ずご本人の診療が必要です。代理の方へ処方を行うことはできません。
・公衆の場や騒音のある状況等、診療に不適切な環境と医師が判断した場合、診療をお断りする可能性がございます。
・医師の診療を踏まえ、お薬を処方させていただきます。
・原則、医薬品を取得することなく、提携医師による診察のみを目的として本サービスを利用する行為は禁止とさせていただいております。
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※固定機電話はお控えください、ご本人様以外がお電話に出られる可能性もあり、個人情報の観点で携帯番号でのご登録をお願いしております
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ご本人様のLINEアカウント、お電話番号ですか？

※医薬品の処方となりますので、ご本人様以外のアカウントではご受診いただけません


オンライン診療のご希望方法を教えてください
※FaceTimeでの診療の場合、一度お電話をお繋ぎしてから切り替えとなります。
希望する診療スタイルをご選択ください
※服用経験がある方にはスマート診療(4~5分程度）を推奨
あなたの年齢を教えて下さい

※20歳未満、70歳以上はお客様の安全性を考え、サービス利用をお断りさせていただいております



AGAのお薬（製品）を服用したことはありますか？
【服用経験がある方】 服用経験のあるお薬を全てご選択ください(複数回答可)
【その他】服用したお薬/製品名をご記載ください
【服用経験がある方】 服用したお薬 /製品で副作用はございましたか？ あった場合は副作用症状をご記載ください
ご希望のお薬はお決まりですか？
【決まっていると回答した方】希望のお薬をご選択ください（複数選択可）
※フィナステリド／デュタステリド服用される場合は献血ができないのでご注意ください
【内服薬希望の方】希望のプランを教えてください
※医薬品のため返金・返品は不可となります
現在気になる症状について、 以下のうち当てはまるものをすべて選択してください(複数回答可)
現在気になる部分について 以下のうち当てはまるものをすべて選択してください（複数回答可）
いつ頃からこの症状にお悩みでしょうか
【その他】具体的な時期を記載ください
AGAのお薬に期待される効果を全て選択してください(複数回答可)
前頭部の写真をアップロードしてください
※明るく、背景に物が映り込まないような場所でフラッシュなしで撮影してください
頭頂部の写真をアップロードしてください
※明るく、背景に物が映り込まないような場所でフラッシュなしで撮影してください


上記症状の中で、当てはまるものはありますか？
※当てはまる場合は処方不可となる場合がございます
肝機能障害と診断されたことはありますか？
※数値によっては処方不可となる場合がございますのでご理解ください
親族にAGAの方はいらっしゃいますか？ 該当する方を全て選択してください（複数回答可）
現在タバコを吸っていますか？（電子タバコを含む） 吸っている場合は1日に吸う本数を教えてください
普段、お酒はどのくらい飲まれますか？
現在、パートナーとの妊活について当てはまるものをご選択ください
※不妊治療をされている場合はフィナステリドとデュタステリドを推奨しておりません
身長をご記載ください
体重をご記載ください
食べ物やお薬などのアレルギー、服用中のお薬があれば薬品名をご記載ください
今までにご病気の経験または、現在治療中の病気はございますか？
※心疾患、腎臓病の既往がある方は服用注意となります
AGAの治療薬以外に、現在服用中のお薬があればご記載ください
医師に聞きたいことや体調に関して不安なことがあればが自由にご記載ください
直近の採血結果（健康診断や医療機関受診のデータ）をお待ちであれば、アップロードをお願いいたします。
※アップロードいただくことを推奨しております
本人確認書類（健康保険証・免許証・パスポートなど）のアップロードをお願いいたします

【本人確認書類】 健康保険証・マイナンバーカード・免許証・パスポート・印鑑証明・年金手帳・住民票（発行から3ヶ月以内のもの）・その他(身体障害者手帳）

※顔写真や一部情報に加工が加えられているものは認められませんのでご注意ください

※本人確認種類とお名前が異なる場合はご理由を記載ください

※本人確認書類とお名前が異なる場合はご理由を記載ください
同意書
私は、以下の注意事項を読み、その内容を理解しました。注意事項に従って受診することに同意いたします。

注意事項

1.オンライン診療では直接の対面による診療に比べて、触診などを行うことができないなどの理由により、患者様の心身の状態に関して得られる情報が限定されるため、オンライン診療には制限がございます。オンライン診療について正しく理解したうえで受診ください。
2.オンライン診療は、患者様がその利点や生ずる恐れのある不利益などについて理解したうえで、患者様が求める場合に実施されます。
3.オンライン診療を実施する都度、医師がオンライン診療の実施の可否を判断します。 公衆の場や騒音のある状況等、診療に不適切な環境と医師が判断した場合、診療をお断りする可能性がございます。
4.オンライン診療を開始するにあたり、これまで初診は原則として直接の対面による診療が必要でしたが2020年4月13日より期間限定（期限は未定）で初診からオンライン診療が可能になりました。しかし事前の身分証明書が確認できない場合は診療をお断りさせていただきます。
5.処方薬の服薬にあたり、当該薬の効果や注意事項ならびにその副作用について医師から十分に説明を受けた上、当該説明を理解した上で服薬を行ってください。
6.オンライン診療を行う患者様の端末のセキュリティ対策は、患者様ご自身の責任でお願いいたします。今回の診療に関する患者様の個人情報等の漏洩につきましては、それが患者様の原因による場合は、当院は一切の責任を負いません。
7. オンライン診療の受診中は、医師、当院または第三者の所有権、著作権を含む一切の知的財産権、肖像権、パブリシティー権等の正当な権利を侵害する行為（診療内容の録音や録画、スクリーンショットの撮影など）をすることは禁止されております。当該侵害行為により、医師、当院または第三者に損害が生じた場合、当該損害を賠償していただきます。
8.オンライン診療受診及び処方薬の服薬にかかわる出来事はすべて自己責任となります。当院からはトラブルが最小化するよう最大限の努力を行いますが、診療及び処方薬の服薬における結果に関しては、当院に故意または過失のない限り、一切の責任を負いかねますのでご了承ください。また、安全に服薬いただくため、本サービスでは定期検診を受けていただくことを必須とさせていただいております。

オンライン診療担当医師
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上記および、 目黒ウェルネスクリニックのプライバシーポリシーに同意して回答します。
※診療前日までにご登録いただけなかった場合、自動キャンセルされる可能性がございますのでご注意ください